Référent(e) de parcours de santé complexe (H/F)

La Maison des Réseaux de Santé de l'Isère (GCS MRSI), regroupant l'ensemble des réseaux de santé du département de l'Isère, a pour mission principale le soutien et l'appui aux professionnel-le-s et aux usager-e-s en santé pour la prise en charge des parcours de santé complexes en Isère. Le GCS MRSI emploie 140 salariés, sur 6 sites, et bénéficie d'un financement par l'Agence Régionale de Santé Auvergne Rhône-Alpes. Le dispositif d'appui à la coordination (DAC) des parcours de santé complexes a pour missions : - L'appui aux professionnels de santé, dispositifs de ville et établissements de santé pour la coordination des situations complexes en santé, - L'accompagnement rapproché des personnes, le cas échéant, - La participation à l'animation territoriale en santé, (filière gérontologique, pathologies chroniques, handicap, psychiatrie, précarité). Son équipe est composée de 6 référentes de parcours de santé complexe, une assistante sociale, un médecin ressource, 2 psychologues ressources, une assistante de coordination, une assistante de direction et une directrice opérationnelle. Missions du poste : - Proposer une réponse globale et coordonnée aux personnes dont le parcours de santé est complexe, quelques soient leur âge, leur pathologie, leur handicap. - Soutenir les professionnels de santé, médico-sociaux, et sociaux dans les situations au parcours de santé complexe en étant un appui à la coordination. - Proposer un accompagnement individualisé auprès des personnes suivies dans leurs parcours de santé. - Contribuer au décloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social, social, ambulatoire et hospitalier, et à l'interdisciplinarité et la pluriprofessionnalité. Activités principales : Soutien aux parcours de santé complexes : - Réaliser une évaluation et une analyse médico-psycho-sociale (multidimensionnelle) d'une situation complexe, si besoin par une visite à domicile ou en établissement. - Prioriser, en fonction des besoins identifiés, du choix de la personne, des acteurs à mobiliser, les actions à réaliser afin de proposer une réponse individualisée et graduée. - Elaborer, formaliser et assurer la mise en place et le suivi d'un Projet Personnalisé de Coordination en Santé (PPCS) avec la personne, son entourage, et les professionnels et services intervenants. - Proposer un soutien et un accompagnement à la personne, son entourage personnel et professionnel, dans la mise en œuvre de son parcours de santé. - Utiliser les outils nécessaires à la coordination des situations, dont l'application métier partagée avec les partenaires professionnels MesPatients / MonSisra. Animation territoriale et activité d'équipe : - Représenter l'antenne sur son secteur géographique d'intervention et participer à différentes instances favorisant la coopération territoriale. - Développer le partenariat local, promouvoir le travail en réseau, tisser des relations de confiance, encourager le partage d'informations entre professionnels. - Participer aux temps d'analyse de pratique et de revue de situations. - Assurer le suivi de son activité par la remontée régulière d'indicateurs et l'observation territoriale des parcours de santé. Profil recherché : - Titulaire d'un Diplôme d'Etat d'Infirmier. - Connaissance souhaitée du secteur ambulatoire. - Compétences recherchées : o Savoirs : Connaissance des dispositifs de santé et médico-sociaux du territoire. Connaissance du système de santé et de ses évolutions. Connaissance du travail au domicile. o Savoirs faire : Maîtrise de l'outil informatique. o Savoirs être : Capacités d'autonomie. Capacités d'écoute. Capacités à travailler en équipe interdisciplinaire. Type de contrat et statut : CDD statut non cadre. Durée du temps de travail : 0,8 à 1 ETP. Permis B exigé. Mutuelle d'entreprise prise en charge à 100%.